ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаният/ата ................. .................... .......................................................

(трите имена по паспорт)

с ЕГН . . . . . . . . . . . . . ., притежаващ/а ...............................................................................

(паспорт / лична карта N, издаден от, на)

живущ/а на адрес: ...............................................................................................................

(адрес в чужбина)

Д Е К Л А Р И Р А М

във връзка с процедурата за подмяна на документи ми за самоличност, че задържам

паспорта си N………………………… , поради следните причини:

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Задължавам се да го върна за анулиране на органа, издал документа, след изтичане на необходимостта.

Чикаго,

Дата: ДЕКЛАРАТОР:

...............................

(подпис)