ПЪЛНОМОЩНО

Долуподписаният/ата:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ЕГН _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Паспорт/лична карта №_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

издаден на _ _/_ _/ 200_ год. с валидност до _ _/_ _/_ _ _ _год.

постоянен адрес: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

УПЪЛНОМОЩАВАМ

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ЕГН _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

лична карта №_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

издадена на _ _/_ _/_ _ _ _год. с валидност до _ _/_ _/_ _ _ _год.

адрес: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

да ме представлява пред съответните общински власти на Р България при подаване на документите за регистрация на сключения от мен в Съединени Американски Щати граждански брак, както и да получи българското Удостоверение за граждански брак.

Чикаго, _ _/ _ _/ 200_ год. УПЪЛНОМОЩИТЕЛ: